王凯副教授：角膜塑形镜的泪液层控制（露晰得公开课第51期）

王凯副主任医师副教授

北京大学人民医院眼视光中心副主任医师、副教授、硕士生导师

美国加州大学伯克利分校眼视光学院博士后、访问学者

北京大学医学部眼视光学院院长助理

医促会视觉健康分会青委会副主任委员

北京医学会眼科学分会青委会委员

欧美同学会医师协会眼科分会委员

擅长角膜塑形镜验配、近视激光手术、高度近视眼内透镜（ICL）植入手术、白内障手术、圆锥角膜等复杂眼视光病例的处理。

大家晚上好，我是来自北京大学人民医院眼视光中心的王凯。今天给大家分享的topic是关于角膜塑形镜的泪液层控制。

众所周知，塑形镜的配适对泪液层的影响非常大，且泪水若不健康或是分配存在问题，会直接影响眼表的健康状态，也是导致出现一些角膜反复点染等一系列并发症的基础。

所以我们今天就讲解塑形镜调配过程中，有哪些因素会影响泪水层。

泪液的检查。不了解大家平时配塑形镜过程中查哪些项目，我常看的是BUT，一般来说泪液分泌做的相对少些，一是耗时，另一个是有些孩子不太配合。孩子较拒绝在眼睛里塞纸条，这会影响结果。

目前BUT重要性也并不占主导，主要是查看泪液质量。BUT的正常值一般来说是10s以上，也分为SCHIRMERTEST1和2，一般塑形镜中使用的主要是无表面麻醉的SCHIRMERTEST1，它的正常值是10mm/5min。

从我配塑形镜的感觉来说，我认为泪液的质比量更重要，即泪液的稳定性非常重要。在验配塑形镜过程中，大家可能也遇到一些过敏性结膜炎，有人常问过敏性结膜炎是否能配？

但一般季节性的或是常年过敏性结膜炎，只要症状不是特别重，也不合并角膜的损害，那么在控制炎症的前提下是可以进行OK镜验配的。

另一个是在OK镜选片过程中，大家最关心的问题：第一副OK镜参数如何选择？相信很多验配医生都很有经验，一般来说我们会根据平K及E值选择，这是常用做法。这里给大家介绍一个LUK修正公式：AC1=*E＾2-0.3396*E+1.26。

可计算出上图右边的线性关系图，横坐标为E值，纵坐标是AC1随E值的变化。这是经验的大致表述。我本身选片也看平K和E值，但了解我的同道可能知道，我选片常靠自己写的软件去计算，所以准确性可能会高些。

但用平K和E值选片也没问题，关键是要看准后期配适以及调整。还有个简单的方法：从0.5开始，E值每变化0.1，AC需要调整约0.15mm。但大家不要误解这句话，这里有个问题：现在配塑形镜时E值变化0.1，AC不需要变化那么大，一般来说放松大概一到最多两档就可。

我们简单复习下露晰得选片过程，一般来说，角膜直径较大选择11，一般11.2到12mm的角膜直径选择10.6的镜片直径，再小的则可选择10.2，当然露晰得也可以订10.4的，这完全根据配适结果来看。

我选镜片直径的原则不太喜欢选偏小，我习惯尽可能把角膜覆盖住，如此对于有些点染可较好的去cover，且对于一些偏位也可纠正。

镜片类型也很关键，露晰得本身带散光片且可做范围较大。根据Sag值来判断是否用散光片，Sag值是指角膜地形图上8mm范围的水平方向与垂直方向上的角膜高度差值；计算结果若小于30则普通片就可，即散光片Sag值在30以上；那么高度差值在30~60可用CP100的镜片，如在60~90用CP200。

上图左下角的表反映E值与首片的关系，一般来说如果是0.5的E值就按平K选。左下角表格中的镜片曲率是按照普通片计算的，如果要用散光片，那么可能平K要放松的多些。右下角镜片光度中，低于300度，试戴片的光度是200度；高于300度的话，试戴片有400度的；不同的试戴片，大家根据需要选择。

这张图片展示的是理想的角膜塑形配适的泪液层分布。一般来说BC治疗区下要求泪液层厚度在5~10μm，这是保证安全验配的界限。

那过高厚度有什么问题？

我们知道荧光素染色，若可见荧光，荧光层泪水厚度需达15~20μm。所以如果多于5~10μm，荧光图中央区会有一定程度的荧光堆积。

上图中右图横坐标0~5为镜片半径，纵坐标反映泪水厚度变化，零则是中央位置，值很低为0~0.01，也就是在5μm位置，在RC与AC交界位置约为10μm左右，这是标准的角膜塑形镜配适。

从上图看，若无标识，大家第一印象会觉得不是露晰得就是CRT，因为这两个镜片在定位区域设计的都非常像，都是从四毫米开始。所以露晰得的镜片与CRT镜片在荧光配适图上较相似。

镜片过紧配适判断相对较容易，具体表现为：

1.镜片活动度较差，甚至不活动；且常发现需手推镜片荧光素才能进入；

2.BC区接触相对较少，可能中央会有拱起情况，AC就相当于箍起，它的区域表现为非常明显的黑色；

3.RC区可能较窄、细，常有气泡在RC环区域出现。

这些是镜片过紧表现，且镜片较易粘附、压痕较明显、地形图上表现出FrownyFace的皱眉定位，当然皱眉定位并不是特别绝对判断紧的指标。

上图涉及今天讲课的核心内容，左边显示的是配适良好状态下，泪水分布的情况，此情况下，若把AC收紧0.25D，收紧一档，那么在0的位置可看到泪液层增厚。原来为5μm，现在为15μm。在RC与AC交界处泪液层也变厚，所以收紧一档对泪水的分布影响较大。

镜片放松后对泪液层的影响又如何？

在标准配适下，若把AC放松0.25D会导致BC区泪液厚度变薄，甚至消失。那么RC与AC交界区域的泪液也明显变薄。

所以大家可思考若放松后在荧光染色图上会有怎样的表现。

荧光染色的显示，一般在泪液厚度达到15~20μm时显现绿色荧光。黑色区域的泪液厚度是低于15μm，或是没有。所以偏松或低矢高的配适，也可出现似乎不错的荧光图。上图左边矢高明显低些，但右边的荧光染色图看起来不错，但实际它是偏松的配适。

偏松配适也会带来很多问题，一、偏松配适定位差，镜片游走不定；二、AC过平，BC区与角膜中央区接触面积过大，治疗区可能会偏大；三、泪液影响，中央泪液若减少或消失，镜片与角膜中央直接接触，会造成角膜中央着染。

配戴塑形镜会降低角膜的敏感性，有些出现右图的中央大片着染，会没有感觉；仅仅主诉：“没有前两天清楚”。这一点需引起重视，因为这种情况孩子没有主诉任何问题，但检查会发现角膜中央出问题。

角膜的感染有几个因素，第一点是角膜上皮缺损；第二点是细菌附着在缺损位置；第三点是泪液冲刷机制出现问题，带不走细菌；出现这三点后就会出现角膜感染。

在临床上可能也会有这种情况：在镜片定位、直径都良好情况下，中央整体矢高偏低。此时应调整RC，抬高RC，而不是收紧AC。若AC良好情况下，不太建议收紧AC去增加矢高。

总结一下AC跟RC的改变对中央BC区泪液的影响。

1.若AC变平或变陡0.05mm，即0.25D，那么BC的中央位置泪液层减少或增加5μm；

2.若RC变平或变陡0.15mm，即约0.75D，那么BC中央区的泪液减少或增加10μm。

很多塑形镜分AC1与AC2两个定位弧段，那么AC2的改变对泪液层的影响相对来说较小。上图显示，左边是相对标准的配适，右边是AC2放平0.05mm（0.25D）后，中央BC区的泪液层厚度并无改变。

那大家认为上面两种配适，哪种舒适性更佳？左边的配适更舒适，也有人会认为右边放松了AC2应该更舒适，但大家想想，第二幅图整个角膜的受力点都集中在AC1与AC2交界位置。如此角膜受到的压强很大，所以肯定是左边的配饰舒适性更佳。

AC2若放松一般对BC的泪液层影响不大，但若把AC2收紧的情况下，会对BC的泪液层有一定影响。

从上图可看出，如把AC2收紧0.25D（0.05mm）后，那么BC区的泪液层会增加5μm。

道理很简单，因为收紧AC2后，相当于把镜片拱起，从AC2着力的受力点，所以它收紧会影响BC下面的泪液层，但放松一般不会，因为放松后定位依然是AC1的位置决定。

作为眼视光医师或验光员，要熟悉不同种类的角膜塑形镜的设计参数，如：不同的配适，定位位置，治疗区大小，镜片厚度等。

在临床中较多遇到角膜中央点染，角膜中央感染会直接影响视力，或威胁到视功能。所以对于中央点染的处理也要慎重。

但一般来说角膜中央点染往往是几个原因造成的，多数是两个原因。

1.镜片不干净；检查镜片，清洗镜片、处理蛋白；

2.整体矢高不够，有时虽然AC定位好，但整体矢高不够，若你得到不错的荧光图，不要大意，有时可能矢高不够，导致镜片中央与角膜直接接触。这种情况，不调整AC，而是抬高RC。

对于松、垮、偏、飘、漏，这些都属镜片偏松的情况，那就收AC，必要时也可考虑抬一定的RC去增加整体矢高。

孩子在配角膜塑形镜之前，要评估BUT和泪液情况。判断泪液稳定主要根据泪膜破裂时间，有些检查泪液的机器也可考虑，他会直接给出泪膜破裂时间，和睑板腺的照相，这些设备都可使用。

上图配适较松，感觉它与角膜的关系不是很好，下边有点脱失、有点逃逸的情况。另外中央区的治疗面积有点偏大，所以这是配适偏松的情况。原则上是收紧，增加矢高。

实际此镜片与角膜的关系并不好的状态，镜片偏小了些，所以考虑增加直径。

上图案例是个女孩，8岁，睫状肌麻痹验光度数比较高，600度左右，复验基本一致，曲率43.89，属于相对稍陡的曲率，眼轴长度25左右，水平可见虹膜直径11.9，对于这种可见虹膜直径，可考虑首先选择直径约是10.6左右的常规片。

8mm的Sag差，双眼都是43μm。按照刚才的规则，CP值可能100多就够了，但是从角膜地形图来看，角膜散光基本集中在中央区域，所以也就是为什么她的角膜散光量大，但并没有用特别高的CP值，因为8mm的位置，只有43的差异。

常复习以前的病历，就知道问题出在哪，这个病人右眼是42.50，右眼之前是43.89，那么是放平了一些，选择了CP275。根据刚才的判断这个散光值有些偏高。

上图是确定参数后戴镜两个月后的结果。从角膜地形图上可看出，右眼的治疗区明显不够，左眼治疗区也不够，且发生了侧偏。

我们做了调试，放平RC降低整体矢高，同时收紧AC，加大BC。反思一下当时情况，再去调整同样的品牌，可考虑AC不收紧，把整体直径加大。

若单看上两张图，它的治疗区明显是小的。那么这样的地形图，首先判断是把整体矢高降低。

简单讲解下矢高的概念，因为验配塑形镜，矢高的概念很重要。露晰得从定位位置来说，是从半径4毫米的位置开始，AC位置约是0.8mm，但一般AC1是从4到4.4mm，经过计算会发现，4mm位置所需的矢高量一般是500左右。

若把BC区显著缩小后，如从6.2mm缩小到5.5mm，或从6.0mm缩小到5.5mm，会发现所需的矢高是对应从BC区落到AC区的这段区域，会明显缩小到300多μm。

那么增加矢高怎么判断是修改AC还是调整RC？

关键看AC位置的定位是否良好，若镜片戴在角膜上位置居中，且AC位置360度全覆盖，也无纯黑色的染色表现，还有正常活动度，同时它的PC就是边弧的位置，荧光也正常的情况下，若发现中央区与角膜接触或中央区与角膜不接触，导致荧光聚集的情况，这时需调整RC。

一个原则：“降矢高，扩直径”。经过这样调整后两眼的配适状态都得到了良好的改善。同时该患者是600度近视，中央区域刚好，若治疗区再大的话，可能控制效果就无法达到预期。

上图显示的角膜中央点染，对于中央只有少量点染的病例，可暂时先观察，配合些人工泪液帮助修复。若在观察期，点染数量加多，面积加大，那么此时要首先排除镜片是否越来越脏；若排除后，给病人戴镜判断配适是否存在问题，是否是矢高过低镜片与角膜接触的情况。

所以它的配适状态尚可，但它是一种矢高偏低的状态。在这种情况下，判断他中央位置的泪液可能是偏少的，所以开始戴时没有问题，在后续过程中会出现角膜中央的顽固着染。

所以此情况需把RC抬起一档。只是把RC适当的增加，并不会太紧，留出镜片中央和角膜接触的空间，保证中央的角膜前面有泪水存在，也保证中央角膜的安全性。

这个大家可能都觉得没有问题，该情况处理也较简单，是较松垮的状态，所以只需收紧镜片即可。

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最后这个案例是露晰得的经典案例，一百多度近视，十岁，曲率偏陡，e值0.5左右，角膜直径偏小：10.8~10.9；最终给的试戴片的选择是10.2的直径。从右上图来看，还不错，对不对？但最后定片参数是10.0，若我来选择镜片直径应会选择10.2。该患者戴镜一天时，她的镜片稍微有点往上走，所以我会选10.2的直径。当然她戴镜一周后还是不错的。

今天的课程作一个小结，一般来说，在BC泪液层下方的中央区域，BC中央泪液层厚度为5~10μm，若AC变化0.05mm对应0.25D，那么中央的泪液层也会对应变化约5μm，若RC变平或变陡0.15mm对应0.75D中央泪液层会减少或增加10μm，一般来说AC2对泪液层的作用仅仅在收紧时可能会轻度增加中央区的泪液厚度。

角膜中央区的点染有两个主要原因，一是蛋白沉积，若排除此原因，要写明它的矢高不足。在试戴过程中，若患者就出现角膜中央点染，你又看到一个不错的荧光染色配适，这时一定要警惕他是否存在矢高不足的可能性。

最后再谈一点我对角膜塑形镜的理解，因为有些同道，觉得角膜塑形是慢一些好；我的看法恰恰相反，我认为镜片跟角膜接触的时间越短越安全。

所以我给角膜塑形一个总结：角膜塑形，唯快不破。我们今天的讲课就到这里，大家有问题欢迎咨询。