明年起东风医保纳入湖北省直统一管理，医疗报销实现“就近办”

1、员工就医如何实现“就近看”？

答：2022年1月，公司基本医保纳入湖北省直统一管理后（具体时间以省医保局通知为准），参保人员就医范围进一步扩大，基本覆盖十堰、襄阳、武汉地区的主要医药机构。2021年8月，湖北省医疗保障局已公示了第一批拟纳入省本级医疗保障定点医药机构名单（武汉地区定点医疗机构79家和定点零售药店201家，具体名单详见：）。

目前，武汉地区现有公司基本医保定点医疗机构12家和定点零售药店62家。

2、医疗报销如何做到“就近办”？

答：一是推进医保服务便民措施，取消医保零星报销业务受理区域限制，参保人员可就近选择到人事共享服务中心十堰、襄阳、武汉区域窗口直接办理。

3、员工医疗费用如何做到“直接报”？

答：补充门诊商保项目将在现有十堰地区49家定点直赔机构（见下表）基础上，9月份再新增3家（十堰地区2家、襄阳地区1家），同时武汉地区也将积极推进，最大限度方便参保人员一站式结算。提倡参保人员就近在定点直赔机构进行门诊就医。

基本医保属地化后，将逐步实现参保人员异地就医即时结算。目前，公司已完成社会保障卡制发工作，为下一步纳入省直医保管理实现异地就医结算做好准备。

4、补充门诊商保项目如何做到“报得快”？

答：一是简化理赔资料，在二次及以上理赔申请时，无需提供身份证、银行卡复印件；二是缩短普通案件报销时限，对理赔资料齐全的，由原15个工作日缩短至10个工作日；三是提倡就医后及时提交理赔资料，避免在业务高峰期办理。未来还将继续采取措施缩短报销时限。

5、如何做到让员工“少跑腿”？

6、补充门诊商保项目报销是如何计算的？上个医保年度有多少人报销到最高支付限额6000元？补充门诊商保项目需注意哪些事项？

答：门诊商保项目报销计算公式为：（门诊发票总金额-第三方已支付金额-医保自费费用-其它非保险责任费用-累计年度起付线1000元）×70%。

实例1：田某某，2020-2021医保年度申请门诊发票总金额9870元，经核查，其中：医保自费费用（门诊挂号费）175元，其它非保险责任费用1（限药品适应症、超药量规定）5230元，其它非保险责任费用2（串换生活用品）3580元。

田某某可报销金额885元（-3580），低于年度起付线1000元，报销金额为0元。

实例2：张某某，2020-2021医保年度申请门诊发票总金额16500元，经核查，其中：第三方已支付金额（高血压、糖尿病特殊门诊）4200元，医保自费费用（门诊挂号费）175元，其它非保险责任费用（牙齿修复）4000元，年度起付线1000元。

张某某报销金额＝（16500--1000）×70%=4987.5元。

实例3：王某某，2020-2021医保年度申请门诊发票总金额11057元，经核查，其中：医保自费费用（门诊挂号费）120元，年度起付线1000元。

王某某报销金额=（1）×70%=6955.9元，超过最高限额，按最高报销限额支付6000元。据统计，2020-2021医保年度门诊商保项目报销金额达到6000元最高支付限额的有573人。

根据以上实例提示，公司补充门诊商保项目是严格按照国家基本医疗保险政策范围内项目进行赔付，参保人员应自觉遵守相关规定，在政策范围内合理就医、合理用药。对于串换药品、耗材、物品，虚构医疗服务，伪造医疗文书及票据等欺诈骗保行为，将进行项目拒赔，同时还将追究参保人员、定点机构的责任。

后续将加大“预警+提示+查询+监控“力度，各方共同努力提升综合赔付率。

7、今年在网点、窗口和服务等方面将会有哪些改善？